Диафрагмальная грыжа

Флориан Тифенбек изучал медицину человека в LMU в Мюнхене. Он присоединился к в качестве студента в марте 2014 года и с тех пор поддерживает редакцию медицинскими статьями. После получения медицинской лицензии и практической работы по внутренним болезням в Университетской клинике Аугсбурга он с декабря 2019 года является постоянным членом команды и, помимо прочего, обеспечивает медицинское качество инструментов

Другие сообщения Флориана Тифенбёка Весь контент проверяется медицинскими журналистами.

Диафрагмальная грыжа (с медицинской точки зрения: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) возникает при дефекте или слабости диафрагмы. В результате в грудную полость могут попасть части желудка или брюшного содержимого разного размера. Обычно диафрагмальную грыжу нужно оперировать только при наличии жалоб. Узнайте здесь все, что вам нужно знать о диафрагмальной грыже.

Коды МКБ для этого заболевания: коды МКБ - это международно признанные коды медицинских диагнозов. Их можно найти, например, в письмах от врачей или в справках о нетрудоспособности. K44

Диафрагмальная грыжа: описание

В случае диафрагмальной грыжи, известной в медицине как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, части органов брюшной полости смещаются через отверстие в диафрагме в грудную клетку (грудную клетку). Куполообразная диафрагма состоит из ткани мышц и сухожилий. Он отделяет грудной отдел от брюшной полости. Также считается, что это самая важная дыхательная мышца. Он имеет три больших отверстия: Перед позвоночником находится так называемая аортальная щель, через которую проходят главная артерия (аорта) и большой лимфатический сосуд. Основная артерия проходит позади живота и его органов. Нижняя полая вена проходит через второе большее отверстие - она ​​прочно прикреплена к окружающей ткани сухожилия диафрагмы.

Пищевод проходит через третье большое отверстие, пищеводный перерыв, где он соединяется с желудком чуть ниже диафрагмы. Отверстие пищевода образует прямое соединение между грудной клеткой и брюшной полостью. Поскольку в этот момент мышечная ткань относительно рыхлая, здесь, в частности, может возникнуть диафрагмальная грыжа.

Хиатальные грыжи подразделяются в зависимости от происхождения и расположения частей, которые выступают в грудную полость.

Грыжа I типа	= аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Вход в желудок (кардия), где пищевод сливается с желудком, смещается вертикально вверх (точнее по продольной оси пищевода) через отверстие. Затем он лежит над диафрагмой. Эта диафрагмальная грыжа часто поражает всю верхнюю часть желудка, дно желудка.
Грыжа II типа	= параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Часть желудка разного размера переходит рядом с пищеводом в грудную полость. В отличие от грыжи I типа вход в желудок остается ниже диафрагмы.
Грыжа III типа	Эта диафрагмальная грыжа представляет собой гибрид типов I и II. Обычно она начинается с аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Со временем все больше и больше отделов желудка смещаются по бокам пищевода в грудную полость. Крайняя форма этой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - это так называемый «перевернутый живот»: живот полностью лежит в груди.
Грыжа IV типа	Это очень большая диафрагмальная грыжа, при которой другие органы брюшной полости, такие как селезенка или толстый кишечник, также попадают в грудную полость.

Внехиатальные диафрагмальные грыжи

Обычно используемый термин диафрагмальная грыжа обычно означает смещение органа через пищеводную щель (hiatus oesophageus), поэтому его также называют грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, бывают диафрагмальные грыжи, при которых органы брюшной полости проходят через другие отверстия диафрагмы. Их можно обобщить под термином «экстраиатальные (т. Е. Вне пищеводной щели) диафрагмальные грыжи». Например, в месте соединения с грудиной имеется отверстие (Морганьи), через которое предпочтительно смещаются петли кишечника (грыжа Морганьи, парастернальная грыжа). И треугольная щель в задней части мышечной диафрагмы (щель Бохдалека) также может вызвать грыжу.

частота

Диафрагмальная грыжа через пищеводную щель является наиболее распространенной формой. Осевые грыжи обнаруживаются примерно в 90 процентах этих случаев. Напротив, переломы сбоку пищевода, параэзофагеальные грыжи, очень редко возникают в одиночку. Обычно они встречаются в смешанных формах (грыжи III типа). Диафрагмальные грыжи чаще встречаются у пожилых людей. Если грыжа возникает из-за неправильно развитой диафрагмы, то это врожденная форма. Врачи обнаруживают дефект диафрагмы примерно у двух-пяти из 10 000 родов. Большинство из них находится слева (80–90 процентов).

Согласно федеральным отчетам здравоохранения, в 2012 году в немецких больницах было диагностировано около 10 тысяч диафрагмальных грыж. Женщины страдали примерно в два раза чаще, чем мужчины. Врожденные диафрагмальные грыжи были обнаружены у 237 новорожденных в том же году.

Диафрагмальная грыжа: симптомы

Наличие у вас симптомов диафрагмальной грыжи обычно зависит от типа и степени соответствующей грыжи.

Осевая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При диафрагмальной грыже I типа симптомы обычно отсутствуют. Пациенты часто жалуются на изжогу и боль за грудиной или в верхней части живота. Но речь идет не столько о жалобах на диафрагмальную грыжу; скорее, симптомы вызваны сопутствующей рефлюксной болезнью. Содержимое желудка, особенно кислый желудочный сок, попадает в пищевод. Обычно этот рефлюкс предотвращается закрывающим механизмом: мышцы у входа в желудок (нижний сфинктер пищевода) сжимаются и, таким образом, защищают пищевод от желудочной кислоты. Кроме того, пищевод очень круто впадает в желудок. Этот факт еще больше затрудняет рефлюкс.

Однако здоровая диафрагма поддерживает этот процесс, поэтому в случае перелома увеличивается риск рефлюкса. Верхний конец диафрагмальной грыжи может сузиться, образуя так называемое кольцо Шацки. В результате пациенты страдают нарушением глотания или синдромом стейк-хауса: кусок мяса застревает и забивает пищевод.

В отдельных случаях спастическая боль в верхней части живота возникает как симптомы диафрагмальной грыжи. Они возникают при защемлении грыжевого мешка. Если отверстие диафрагмы слишком сильно давит на изношенную часть желудка, стенка желудка может быть повреждена. Врачи говорят об язве Кэмерона.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

В начале диафрагмальной грыжи II типа симптомы обычно отсутствуют. По мере прогрессирования болезни пациентам становится трудно глотать. У некоторых людей содержимое желудка течет обратно по пищеводу. Особенно после еды пациенты часто ощущают повышенное давление в области сердца и проблемы с кровообращением.Если грыжевой мешок перекручивается, его кровоснабжение также нарушается, и содержащиеся в нем участки желудка могут погибнуть. Врачи говорят о лишении свободы по этому поводу, что опасно для жизни.

Как и в случае аксиальной диафрагмальной грыжи, ткань стенки желудка может быть повреждена. Образовавшиеся дефекты могут незаметно простекать. Таким образом, около трети всех грыж типа II обнаруживается только при хронической анемии. Остальные две трети врачи находят случайно, или они обнаруживают, что у них проблемы с глотанием. Если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывает серьезные симптомы, грыжевой мешок обычно очень большой. В крайнем случае весь желудок перемещается в грудную полость.

Больше диафрагмальных грыж

Симптомы экстраиатальных диафрагмальных грыж аналогичны. У некоторых пациентов симптомы отсутствуют, у других эти диафрагмальные грыжи протекают сложнее. Как и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, содержимое грыжевого мешка - петли кишечника или других органов брюшной полости - может отмирать и выделять токсины, опасные для жизни организма.

Особую осторожность следует соблюдать с новорожденными. Диафрагмальная грыжа у них почти всегда опасна для жизни. Потому что ущемленные части живота вытесняют сердце и легкие в все еще маленькой груди.

Диафрагмальная грыжа: причины и факторы риска

В случае диафрагмальной грыжи различают врожденную и приобретенную форму. Последнее имеет различные причины и размеры. Врожденные диафрагмальные грыжи, напротив, обычно возникают из-за неправильного развития диафрагмы.

Нарушения развития в эмбриональном периоде

Диафрагма развивается в две фазы. Сначала стенка из простой соединительной ткани отделяет грудной отдел от брюшной полости. Поскольку диафрагма состоит из двух частей (поперечной перегородки и плевроперитонеальной мембраны), изначально имеется зазор. Он закрывается быстрее справа, чем слева. Во второй фазе мышечные волокна врастают. Если в это время (с четвертой по двенадцатую неделю беременности) возникает нарушение, возникает дефект диафрагмы. Через эти промежутки части живота могут теперь смещаться в грудную клетку. Поскольку оболочки органов, такие как брюшина, еще не сформированы вначале, органы свободно лежат в грудной полости.

Примерно от семидесяти до восьмидесяти процентов всех параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы возникает из-за врожденного дефекта диафрагмы. При нарушениях развития диафрагмы часто имеется большое отверстие, через которое пищевод и главная артерия проходят вместе (hiatus communis).

Положение тела как фактор риска

Осевую диафрагмальную грыжу еще называют скользящей грыжей. Прорвавшееся содержимое брюшной полости может соскользнуть назад и снова попасть в грудную полость. Таким образом, он скользит вперед и назад между грудью и животом. Секции живота смещаются в основном в положении лежа или когда верхняя часть тела находится ниже нижней части живота. Если пострадавшие встают вертикально, смещенные части возвращаются в брюшную полость под действием силы тяжести.

Сжимание факторов риска

Вероятность возникновения диафрагмальной грыжи увеличивается при напряжении мышц живота. Это «надавливание» увеличивает давление в животе. В результате желудок, расположенный непосредственно под диафрагмой, выталкивается вверх через слабую или дефектную диафрагму. Риск увеличивается при форсированном быстром выдохе, спазмах в животе и дефекации.

Фактор риска избыточного веса и беременности

Подобно давлению, ожирение и беременность также увеличивают риск диафрагмальной грыжи. Избыточное количество жировой ткани в брюшной полости (перитонеальный жир) увеличивает давление на органы, особенно в положении лежа. Это смещает их - особенно вверх. Во время беременности также существует тот факт, что ребенок, растущий в матке, все больше нуждается в пространстве в брюшной полости. Органы выталкиваются вверх. Как правило, такая диафрагмальная грыжа без проблем регрессирует после родов.

Возраст как фактор риска

В исследовании 1990 года изучалась связь между возрастом и возникновением диафрагмальной грыжи. У людей старше 70 лет диафрагмальные грыжи можно обнаружить на рентгеновских снимках в 70% случаев. Специалисты считают, что соединительная ткань диафрагмы ослабевает, а пищеводная щель расширяется (сливается). Кроме того, там, где пищевод встречается с желудком, ослабляются связки между желудком и диафрагмой. В результате пищевод соединяется с желудком более плоским, чем обычно. Врачи говорят о смещении кардиофундала или открытом соединении пищевода и желудка, что увеличивает риск диафрагмальной грыжи.

Диафрагмальная грыжа: диагностика и обследование

Многие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются случайно, когда врач делает рентген или контрольную гастроскопию. Обычно этим занимается гастроэнтеролог в области внутренней медицины, а иногда и специалист по легким (пульмонолог). Некоторые пациенты страдают изжогой с диафрагмальными грыжами и при таких симптомах должны проконсультироваться со своим семейным врачом.

Медицинский анамнез (история болезни) и медицинский осмотр

Если пациент с жалобами на диафрагмальную грыжу обращается к врачу, он спрашивает его конкретно о возникающих симптомах: как выражаются жалобы, когда и в каких ситуациях они возникли и как они могут обостриться. В этом контексте особенно важны известные ранее диафрагмальные грыжи пациента.

Поскольку травматические события, такие как операция или несчастный случай, могут повредить диафрагму, такая информация играет решающую роль. Примерно у 30 процентов пациентов помимо диафрагмальной грыжи может быть обнаружена желчнокаменная болезнь (желчекаменная болезнь) и выпячивание кишечной стенки (дивертикулез). С медицинской точки зрения эти три распространенных заболевания называются Сен-Триас. Поэтому врач также обращается к предыдущей истории болезни. Если петли кишечника смещены в диафрагмальной грыже, врач может услышать кишечные шумы над грудной клеткой с помощью стетоскопа.

Дальнейшие исследования

Для точной классификации и планирования лечения диафрагмальной грыжи врач проводит дополнительные обследования.

метод	Объяснение
рентген	Если у вас диафрагмальная грыжа на рентгеновском снимке грудной клетки, вы часто можете увидеть воздушный пузырь позади сердца и над диафрагмой. Это открытие указывает в первую очередь на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы II и III типа.
Глотать, контрастное вещество	Во время этого обследования пациент проглатывает пульпу контрастного вещества. Затем делается рентген. Пульпа, которая в значительной степени непроницаема для рентгеновских лучей, хорошо видна и показывает возможные сужения, которые она не может пройти. Или появляется над диафрагмой в области груди в области диафрагмальной грыжи.
Гастроскопия (Эзофагогастродуоденоскопия, ÖGD)	Если пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка являются зеркальными, диафрагмальная грыжа иногда обнаруживается случайно. Осевая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы затем проявляется как сужение ниже фактического входа в желудок или нижнего сфинктера пищевода. Этот метод также можно использовать для диагностики значительного сужения - кольца Шацки. Параэзофагеальную диафрагмальную грыжу сложно отличить от смешанной формы. Однако важно исключить или обнаружить сопутствующее воспаление пищевода, вызванное желудочным соком (рефлюкс-эзофагит), воспаление желудка (гастрит) или повреждение тканей (язва).
Измерение давления в пищеводе	Так называемая манометрия пищевода определяет давление в пищеводе и, таким образом, предоставляет информацию о возможных двигательных нарушениях, которые могут быть вызваны диафрагмальной грыжей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)	Эти более подробные визуализационные тесты особенно полезны при диафрагмальных грыжах, которые не проходят через пищеводную щель. Подробное представление срезов также играет важную роль в планировании лечения, в данном случае операции.
УЗИ (плода)	В случае врожденного дефекта диафрагмы тонкое ультразвуковое исследование будущего ребенка относительно рано показывает, необходима ли операция. Врач измеряет соотношение между площадью легких и окружностью головы и, таким образом, может оценить размер диафрагмальной грыжи.

Диафрагмальная грыжа: лечение

Диафрагмальную грыжу лечить не всегда. Осевая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы оперируется только при наличии таких симптомов, как хроническая рефлюксная болезнь. Отток желудочного сока воспаляет пищевод и поражает слизистую оболочку. Может последовать повреждение слизистых оболочек и кровотечение. Если рефлюксная болезнь сохраняется в течение более длительного периода времени, риск рака пищевода также значительно увеличивается. Если слизистая оболочка была повреждена диафрагмальной грыжей, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Во избежание возможного дискомфорта от оттока кислоты из желудка также назначают соответствующие лекарства. Они либо уменьшают количество кислоты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистаминовых рецепторов), либо уравновешивают содержание кислоты (антациды).

Хирургия диафрагмальной грыжи

Все оставшиеся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечат хирургическим путем. Потому что, даже если симптомы диафрагмальной грыжи могут появиться поздно, грыжевые мешки часто увеличиваются все больше и больше по мере прогрессирования болезни. Врачи действуют как можно быстрее в случае таких осложнений, как нарушение транспортировки пищи, вывих желудка или зажатая грыжа, которая в результате может быстро умереть. При этом диафрагмальная грыжа, проникшая в грудную полость, должным образом перемещается обратно в брюшную полость. Затем грыжа сужается и стабилизируется (хиатопластика). Кроме того, дно желудка, то есть куполообразный верхний изгиб желудка, пришивается к левой нижней стороне диафрагмы. В конце операции по поводу диафрагмальной грыжи хирурги прикрепляют часть желудка либо к передней брюшной стенке, либо к другой части диафрагмы (гастропексия).

Если операция диафрагмальной грыжи направлена ​​только на устранение рефлюксной болезни, проводится так называемая фундопликация по Ниссену. Хирург оборачивает дно желудка вокруг пищевода и зашивает полученную манжету. Это увеличивает давление на нижний сфинктер пищевода в устье желудка, и желудочный сок с трудом может течь вверх.

Пластиковые сетки

Если диафрагмальный дефект слишком велик, для закрытия грыжевой щели обычно используют пластиковые сетки. В частности, следует соблюдать осторожность при врожденных дефектах диафрагмы. Новорожденные нуждаются в интенсивной медицинской помощи, так как диафрагмальная грыжа с трудом позволяет нормально дышать. Тогда необходимо искусственное дыхание. Только при стабильном кровообращении и дыхании можно проводить операцию.

Диафрагмальная грыжа: течение заболевания и прогноз

Примерно от 80 до 90 процентов скользящих грыж лечение не требуется. И даже после операции около 90 процентов пациентов с диафрагмальной грыжей не имеют симптомов. У новорожденных прогноз в основном зависит от того, насколько ограничен объем легких. Поскольку диафрагмальная грыжа существует еще до рождения, легкое на пораженной стороне обычно недоразвито. В тяжелых случаях уровень смертности составляет от 40 до 50 процентов.

Осложнения

Диафрагмальная грыжа менее благоприятна при возникновении осложнений. Если, например, перекручивается желудок или содержимое грыжевого мешка, их кровоснабжение прекращается. В результате ткань воспаляется и отмирает. Выделяемые в результате токсины могут распространяться по организму и вызывать серьезные повреждения (сепсис).

Если большие части органов брюшной полости смещаются из-за диафрагмальной грыжи, легкие и сердце сжимаются в груди. Возникают проблемы с кровообращением и одышка. В этих случаях операция проводится быстро, а пациенту оказывается помощь в отделении интенсивной терапии. Кроме того, кровотечение из-за повреждения тканей вызывает хроническую анемию.

изменение образа жизни

Ожирение и недостаток физических упражнений увеличивают риск возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому вам следует изменить свою диету и образ жизни, т.е. вы должны чаще заниматься спортом и есть меньшими порциями. Также желательно ничего не есть перед сном. В частности, при известной скользящей грыже, слегка приподнятая в ночное время верхняя часть тела предотвращает повторное скольжение органов брюшной полости в грудную полость. Он также уменьшает изжогу и снижает риск рефлюксной болезни и ее последствий.

Поскольку большинство грыж являются безвредными и бессимптомными скользящими грыжами, диафрагмальная грыжа обычно протекает без осложнений, и прогноз благоприятный.

теги:  системы органов беременность желание иметь детей