ПМЛ (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия)

Максимилиан Рейндл изучал химию и биохимию в LMU в Мюнхене и является членом редакционной группы с декабря 2020 года. Он ознакомится с медицинскими, научными и политическими темами для вас, чтобы сделать их понятными и понятными.

Другие сообщения Максимилиана Рейндла Весь контент проверяется медицинскими журналистами.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) - серьезное заболевание центральной нервной системы. Это результат заражения вирусом JC. ПМЛ обычно возникает у пациентов с хронически тяжелым иммунодефицитом - например, в связи со СПИДом или из-за приема определенных лекарств. Течение болезни обычно критическое. Здесь вы можете узнать, что известно о прогрессирующей ПМЛ и какие методы лечения доступны врачам.

Коды МКБ для этого заболевания: коды МКБ - это международно признанные коды медицинских диагнозов. Их можно найти, например, в письмах от врачей или в справках о нетрудоспособности. A81

Краткий обзор

• Что такое прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия? Серьезное заболевание центральной нервной системы; вызвано вирусом Джона Каннингема (вирус JC, JCV). ПМЛ во многих случаях затруднена.
• Причины: вирус JC повреждает определенные клетки белого вещества мозга (демиелинизация). JCV обычно является результатом тяжелого иммунодефицитного заболевания (особенно ВИЧ / СПИДа) или лечения препаратами, замедляющими работу иммунной системы, например, в случае трансплантации органов, рассеянного склероза и т.п.
• Частота: заболевание редко, частота зависит от причины; Риск обычно увеличивается при постоянно ослабленной или подавленной иммунной системе.
• Симптомы: изменение характера, нарушения зрения, прогрессирующий паралич, дефицит поля зрения, эпилептические припадки, недержание мочи, нарушение координации движений, нарушение речи, нарушение глотания, деменция.
• Диагностика: ядерный спин (МРТ), исследование нервной воды, обнаружение JCV (ПЦР или антитела).
• Лечение: В настоящее время нет причинного лечения; Связанная со СПИДом ПМЛ лечится антиретровирусными препаратами (так называемая ВААРТ-терапия) для стабилизации иммунной системы; при необходимости прекращение иммуносупрессивной терапии, при необходимости дополнительная обработка крови (иммуноадсорбция, плазмаферез); экспериментальное лечение вирус-специфическими Т-клетками кажется многообещающим (адаптивная иммунотерапия).
• Прогноз: в зависимости от причины; ВИЧ / СПИД часто быстро прогрессирует и, если его не лечить, приводит к летальному исходу в течение примерно шести месяцев; после того, как болезнь была преодолена, неврологические повреждения могут остаться

Что такое прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия?

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, или сокращенно ПМЛ, является серьезным заболеванием центральной нервной системы. ПМЛ вызывается вирусом Джона Каннингема (JC virus, JCV), который принадлежит к группе широко распространенных полиомавирусов. Хотя в целом он безвреден для здоровых людей, он может передаваться среди сильно ослабленных людей (например, у пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией).

Вирусы JC особенно атакуют специализированные клетки мозга (олигодендроциты). В результате нервные тяжи теряют «покрытие», так называемые миелиновые оболочки. Это существенно влияет на передачу нервных сигналов. В результате, в зависимости от пораженной области мозга, нервные функции, например, контроль определенных мышц, не работают.

Частота ПМЛ

В целом ПМЛ - редкое заболевание. Частота внутри отдельных групп пациентов зависит от причины. При СПИДе, который является результатом нелеченой или невыявленной ВИЧ-инфекции, примерно у трех-семи процентов пациентов развивается ПМЛ.

На основе иммуносупрессивной терапии риск ПМЛ увеличивается, в частности, с продолжительностью терапии. Особо следует упомянуть натализумаб, лекарство от рассеянного склероза. ПМЛ развивается примерно в 4 случаях из 1000.

Что вызывает прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию?

Причиной ПМЛ являются активные вирусы JC, которые размножаются в ткани мозга и атакуют там определенные нервные клетки. Обычно это происходит только у людей с выраженным иммунодефицитом.

Что такое вирус JC?

Вирус Джона Каннингема, полиомавирус, является так называемым условно-патогенным микроорганизмом: он обычно безвреден для здоровых людей, поскольку иммунная система может действовать против него. Первоначальная инфекция обычно протекает без симптомов.

Однако вирус JC остается в организме. Эксперты предполагают, что части костного мозга и некоторые нервные клетки, возможно, также в почках, остаются в состоянии покоя в течение длительного времени до начала ПМЛ. Однако JCV может (повторно) активироваться, размножаться и распространяться посредством иммуносупрессивной терапии (иммуносупрессия) или определенных иммунодефицитов.

Заражение вирусом JC

По оценкам экспертов, около 40-70 процентов взрослого населения являются носителями вируса JC, вызывающего ПМЛ (информация в литературе значительно различается). Заражение JCV, вероятно, происходит в детстве и подростковом возрасте через воздушно-капельную инфекцию или инфекцию мазка. В редких случаях трансплантат органа может передавать вирус JC.

Как возникает ПМЛ?

Если вирусы JC могут распространяться из-за ослабленной иммунной системы, они преимущественно атакуют определенные клетки мозга, так называемые олигодендроциты.

Они снабжают, поддерживают и защищают фактические проводящие пути нервных клеток, аксонов. Для этого они образуют так называемые миелиновые оболочки (миелиновые оболочки). Они охватывают аксоны и действуют как электрическая изоляция, позволяя правильно передавать нервные сигналы.

Если олигодендроциты погибают в результате инфекции JCV, нервные импульсы, следовательно, больше не достигают своего пункта назначения. В результате возникают серьезные ограничения моторных и когнитивных способностей.

Фактор риска заражения ВИЧ

Большинство пациентов с ПМЛ страдают от распространенной ВИЧ-инфекции. Обычно это происходит, когда инфекция остается незамеченной или не лечится.

Поскольку вирус ВИЧ специфически атакует специализированные иммунные клетки (Т-клетки / Т-хелперные клетки / CD4 + клетки), способность иммунной системы защищаться в целом снижается. Это создает «брешь» в системе защиты от патогенов в центральной нервной системе.

Если инфекция прогрессирует, иммунная система со временем настолько ослабляется, что могут вспыхнуть некоторые заболевания, такие как ПМЛ. Затем врачи говорят о ВИЧ-инфекции на 3 стадии или СПИДе. Таким образом, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия также является одним из заболеваний, определяющих СПИД.

Более подробную информацию об истории болезни, течении и лечении ВИЧ-инфекции и СПИДа можно найти здесь.

Риск дальнейших заболеваний

Гораздо реже, чем запущенная стадия ВИЧ-инфекции или СПИДа, другие заболевания могут способствовать развитию ПМЛ. В основе также ярко выраженная защитная слабость. К ним относятся злокачественные заболевания кроветворной и лимфатической системы, такие как рак крови (лейкемия) или рак лимфатических узлов. Используемая терапия также играет здесь роль.

Лекарства от факторов риска

Существует ряд лекарств, которые влияют на иммунную систему и, таким образом, ослабляют или подавляют определенные защитные реакции (иммуносупрессия).

Этот эффект иногда желателен - например, при аутоиммунных заболеваниях, при которых иммунная система направлена ​​против собственных клеток организма, или после трансплантации органов. С другими препаратами слабость иммунной системы является важным побочным эффектом. Например, это относится к противоопухолевым препаратам.

В частности, если этот тип иммуносупрессии сохраняется, увеличивается риск распространения вируса JC и возникновения ПМЛ. Лекарства, которые, по мнению медицинских работников, могут быть связаны с ПМЛ, включают:

• Ритуксимаб: терапевтическое антитело, которое используется, например, при ревматоидном артрите или против злокачественных лимфом (рак лимфатических узлов).
• Брентуксимаб ведотин: антитело, которое врачи используют против определенных форм лимфатического рака, например
• Микофенолят мофетил: препарат, используемый для предотвращения отторжения органа после трансплантации органа.

Однако, прежде всего, это препараты для лечения рассеянного склероза.

Особый случай лечения рассеянного склероза

В клинической картине рассеянного склероза (РС) обычно полезные белые кровяные тельца (лейкоциты) деструктивно направляются против собственной здоровой ткани тела поэтапно. При этом они повреждают клетки центральной нервной системы.

Чтобы предотвратить это, среди прочего было разработано антитело натализумаб. Он используется при высокоактивном рецидивирующем РС и предназначен для облегчения тяжести острых рецидивов РС и замедления прогрессирования инвалидности, связанной с заболеванием.

Натализумаб предотвращает миграцию иммунных клеток в мозг

Сам натализумаб представляет собой так называемое гуманизированное моноклональное антитело, которое направлено против определенных поверхностных структур (молекул адгезии) лейкоцитов.

В частности, натализумаб блокирует так называемые интегрины альфа4 (VLA 4). В результате лейкоциты больше не могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Они почти «заблокированы» для мозга - неправильно направленное повреждение ткани мозга, связанное с РС, можно эффективно предотвратить.

Натализумаб имеет быстрое начало действия, обычно назначается каждые четыре недели, очень эффективен и хорошо переносится. Типичные побочные эффекты включают инфекции мочевыводящих путей, головную боль и боль в суставах, тошноту или даже легкие инфекции верхних дыхательных путей.

Длительный дефицит иммунных клеток в головном мозге способствует развитию ПМЛ.

Несмотря на многообещающие свойства терапии РС, лечение натализумабом имеет и обратную сторону:

Врачи отмечают повышенный риск ПМЛ, особенно когда натализумаб назначается в течение более длительного периода времени более двух лет. Специалисты предполагают, что с находящимися там патогенами уже нельзя адекватно бороться из-за длительного заблокированного пути лейкоцитов в мозг.

Вероятность развития ПМЛ у пациентов еще выше, если они получали иммунодепрессанты до приема натализумаба. Поэтому перед началом лечения врачи обращают особое внимание на то, чтобы их иммунная система не ослабла.

Они также оценивают возможный риск ПМЛ до лечения натализумабом, обычно с использованием теста на антитела к JCV. Если он положительный, пациент считается носителем вируса. Затем врачи обычно переключаются на другую терапию.

Даже если тест на вирус JC отрицательный, все равно существует риск ПМЛ. Например, пациенты могут заразиться вирусом JC во время лечения.

Другие препараты от РС также подвержены риску

Натализумаб - это препарат, который в настоящее время чаще всего ассоциируется с ПМЛ. Но есть и другие препараты, которые врачи обычно используют от рассеянного склероза, которые несут в себе риск ПМЛ:

• Диметилфумарат: агент против рецидивирующего рассеянного склероза, среди прочего, он подавляет воспалительные вещества-посредники, точный механизм действия до сих пор неясен.
• Финголимод: также используется при высокоактивном рецидивирующем РС (например, натализумаб); предотвращает иммунные клетки (спец.лимфоциты) не могут попасть в центральную нервную систему примерно из лимфатических узлов

Несмотря на описанные взаимосвязи, ПМЛ не является частым побочным эффектом терапии РС.

Здесь вы можете найти больше информации об общих методах лечения рассеянного склероза.

Как проявляется прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия?

Симптомы ПМЛ зависят от того, где в центральной нервной системе вирусы JC атакуют нервные клетки, а где гибнут миелиновые оболочки. Поскольку пораженные нервы больше не могут передавать электрические импульсы, их реальная функция не работает (например, управление мышцами, языком, зрением, мышлением).

Типичные симптомы прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии включают:

• Сонливость, особенно на ранних стадиях болезни.
• Смена характера и характера
• Нарушение координации движений (атаксия)
• Сенсорные расстройства (сенсорные расстройства, парестезии)
• Прогрессирующие симптомы паралича
• Полусферический паралич (гемипарез)
• Нарушения зрения (например, односторонняя потеря поля зрения, называемая гемианопсией)
• Нарушение речи (дизартрия)
• Нарушение глотания (дисфагия)
• Потеря речевой способности (нарушения речи, афазия)
• Головная боль
• Подходит (судороги)
• Недержание мочи

Особенно на начальных стадиях симптомы могут напоминать симптомы приступа рассеянного склероза (при рассеянном склерозе также погибают мозговые оболочки нервов). Следовательно, легко спутать наблюдаемые признаки ПМЛ с РС. Однако симптомы ПМЛ обычно быстро усиливаются и ухудшаются.

Обследования и диагностика

Подозрение на прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию возникает, с одной стороны, из-за симптомов (быстрая прогрессирующая потеря двигательных и когнитивных способностей). С другой стороны, из-за существующего выраженного иммунодефицита (например, в случае запущенной ВИЧ-инфекции или при иммуносупрессивном лечении).

Первую важную информацию врач получает, спрашивая об истории болезни пациента. Он также распознает степень симптомов при физикальном осмотре (особенно неврологическом).

Затем врач назначает магнитно-резонансную томографию с контрастным веществом (МРТ с контрастным веществом, магнитно-резонансная томография). С помощью процедуры визуализации врачи могут визуализировать возможные изменения тканей (поражения, демиелинизирующие / демиелинизирующие очаги) в головном мозге. При ПМЛ обычно бывает несколько таких поражений в разных местах (мультифокальные).

После МРТ следует так называемое ликворное обследование. Врачи берут образец спинномозговой жидкости («нервной жидкости», ликвора) из области поясничного позвонка с помощью специальной иглы (люмбальная пункция). Затем с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выясняется, содержит ли спинномозговая жидкость характерные следы ДНК вируса JC.

Обследование спинномозговой жидкости является важным обследованием для выявления конкретных инфекций центральной нервной системы (ЦНС).

При необходимости количество вируса определяется с помощью qPCR (количественная полимеразная цепная реакция), чтобы оценить прогресс PML. После положительного результата ПЦР с соответствующим результатом МРТ ПМЛ считается диагностически подтвержденным.

Затем врачи немедленно начинают соответствующую терапию, чтобы обеспечить пациентам наилучший уход и наилучшим образом стабилизировать их общее состояние здоровья.

Лечение прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

В настоящее время не существует стандартизированного причинно-следственного лечения прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Это означает, что в настоящее время не существует (испытанного) лечения препаратами, которые могли бы предотвратить размножение вируса JC. Также не существует вакцинации или целевой профилактики от патогена, вызывающего ПМЛ.

Таким образом, в зависимости от причины терапевтические подходы, выбранные лечащими врачами, значительно различаются:

• у пациентов с ВИЧ: агрессивная «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ)
• Если иммунная система ослаблена лекарствами: как можно скорее прекратите иммуносупрессию, при необходимости промойте кровь.
• экспериментальный подход к лечению: адаптивная иммунотерапия вирус-специфическими Т-клетками.

Лечение ПМЛ у людей с ВИЧ

Врачи полагаются на «высокоактивную антиретровирусную терапию» (ВААРТ, также КАРТ для «комбинированной антиретровирусной терапии») для пациентов с ВИЧ. В этом случае пациенты получают три или более лекарств от ВИЧ одновременно, обычно в высоких дозах, чтобы как можно лучше подавить размножение вируса HI в течение короткого промежутка времени.

Предполагается, что это замедлит развитие СПИДа и стабилизирует количество Т-защитных клеток, чтобы как можно лучше укрепить иммунную систему, особенно в краткосрочной перспективе. Это может тогда идеально бороться с вирусами JC и остановить PML.

Для ВААРТ доступны следующие группы активных веществ, которые дополняют друг друга по механизму действия и используются в различных комбинациях:

• Ингибиторы обратной транскриптазы: нарушают репликацию вируса HI на молекулярном уровне.
• Ингибиторы интегразы: ингибируют фермент ВИЧ, который опосредует включение вирусной ДНК в ДНК человеческих клеток.
• Ингибиторы протеаз: нарушают выработку вирусных белков. Так называемые «ускорители» могут замедлить распад ингибиторов протеазы, чтобы они работали дольше.
• Ингибиторы проникновения: предотвращают проникновение вируса ВИЧ в клетку человека (редко используются при первой попытке лечения ВИЧ).

Если ПМЛ поражает пациентов с ВИЧ, которые уже получают комбинированную терапию, врачи проверяют используемые препараты. Оптимальная эффективность ВААРТ зависит от многих факторов, включая генетическую предрасположенность, комбинацию активных ингредиентов и наличие возможной устойчивости к лекарствам против ВИЧ. Изменение может улучшить иммунный статус и, таким образом, отодвинуть ПМЛ назад.

Вы можете узнать больше о лечении ВИЧ / СПИДа и его побочных эффектах в нашей специальной статье «ВИЧ-инфекция и СПИД».

ПМЛ с чрезмерной воспалительной реакцией (ПМЛ-ВСВИ)

В некоторых случаях ВААРТ может вызывать воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ). В ходе кратковременного восстановления иммунная система вырабатывает интенсивную (системную) воспалительную реакцию против условно-патогенных микроорганизмов, таких как вирус JC.

Если у вас ПМЛ, врачи также говорят о ПМЛ-ВСВИ или воспалительной ПМЛ. Состояние пострадавших ухудшается - вопреки ожиданиям. В ткани головного мозга могут образоваться дальнейшие травмы (поражения) или отек.

Врачи пытаются противодействовать чрезмерной иммунной реакции с помощью стероидов («кортизона»). Однако в настоящее время нет четко рекомендованной стратегии лечения.

Лечение ПМЛ у пациентов с ослабленным иммунитетом

Врачи немедленно прекращают прием лекарств, если ПМЛ развивается в результате лечения иммунодефицита. При необходимости также проводятся процедуры промывания крови, чтобы как можно быстрее вывести активный ингредиент из организма.

Также можно рассмотреть возможность введения активных ингредиентов мефлохина и миртазапина. В лабораторных тестах оба препарата показали определенную противовирусную эффективность против вируса JC, однако использование этой комбинации активных ингредиентов вызывает споры.

Состояние здоровья пациентов с ПМЛ тщательно контролируется с помощью непрерывной визуализации (МРТ). Некоторые врачи рассматривают повторную люмбальную пункцию с последующим обнаружением возбудителя ПЦР как дополнительную контрольную проверку.

Экспериментальные методы лечения трансплантации Т-клеток

Многообещающим экспериментальным подходом к лечению прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии является так называемая адоптивная иммунотерапия. В качестве альтернативы эксперты говорят о вирус-специфической Т-клеточной терапии. Т-клетки, также известные как Т-лимфоциты, являются типом естественных защитных клеток в организме.

При адоптивной иммунотерапии недостаток собственных иммунных клеток организма заменяется введением обработанных Т-лимфоцитов. Чаще всего они поступают от здоровых доноров, но, в зависимости от болезни, их можно взять и у самого пациента.

Прежде чем пациенты с ПМЛ получают Т-клетки, они подвергаются специфическому воздействию патогена в лаборатории. Т-клетки могут «приспосабливаться» к зародышу. Впоследствии, размноженная в клеточных культурах и введенная пострадавшему, в лучшем случае иммунная система может целенаправленно и надолго бороться с инфекцией вируса JC.

Этот экспериментальный подход также может вызывать чрезмерные защитные реакции против вируса JC.

Шансы на выздоровление при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

Из-за множества причин PML вероятность выздоровления не может быть оценена по всем направлениям. Если не лечить, прогноз очень плохой и приводит к летальному исходу в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Лишь в исключительных случаях пациенты, не получающие лечения, живут дольше трех лет.

Что касается лечения, то чем раньше врачи диагностируют ПМЛ, тем выше вероятность излечения. На основании собранных к настоящему времени данных шансы на выживание оцениваются как

• до 50 процентов ВИЧ-ассоциированных ПМЛ, получающих ВААРТ
• до 70-80 процентов при ПМЛ, ассоциированной с натализумабом (после прекращения терапии натализумабом)

Есть несколько новых терапевтических подходов с индивидуальными положительными курсами. Однако их необходимо изучить более подробно в (дальнейших) исследованиях. По сути, ПМЛ остается крайне серьезным заболеванием. Выжившие также могут испытывать стойкие неврологические нарушения.

теги:  Стоматологическая уход наркотики больница